Hintergrund
Die Zahl multimorbider und chronisch kranker Patientinnen und Patienten mit komplexen Versorgungsbedarfen steigt kontinuierlich. Sie haben ein höheres Risiko, in den ersten Wochen nach einem Klinikaufenthalt erneut akut stationär aufgenommen zu werden – es entsteht der sogenannte Drehtüreffekt. Häufig entwickeln sich diese vermeidbaren ungeplanten Rehospitalisierungen aus Versorgungs- und Kommunikationsbrüchen zwischen dem ambulanten und stationären Setting. Daher sind gezielte Versorgungsangebote zur interdisziplinären und sektorenübergreifenden Begleitung multimorbider Patientinnen und Patienten erforderlich. 

Was ist eliPfad?
eliPfad ist ein vom Innovationsausschuss des G-BA gefördertes Projekt, das unter der Konsortialführung der Uniklinik Köln im September 2023 in die Interventionsphase startet. Die randomisierte, kontrollierte zweiarmige Studie wird an insgesamt sechs Studienzentren in Nordrhein-Westfalen initiiert. Ziel von eliPfad ist es, dass ältere multimorbide Menschen seltener akut rehospitalisiert werden. Dafür werden die Patientinnen und Patienten digital und smart versorgt und sektorenübergreifend vernetzt behandelt. So soll auch die individuelle Therapieadhärenz gesteigert und die Therapiebürde gesenkt werden.

Wie funktioniert eliPfad?
Das Innovative an eliPfad ist die sektorenübergreifende und vernetzte Versorgung älterer, multimorbider Menschen. Im Zentrum stehen dabei Fallmanagerinnen und Fallmanager, die die Patientinnen und Patienten ab dem Klinikaufenthalt unterstützen. Sie koordinieren bereits vor der Entlassung die Kommunikation zwischen den ambulanten und stationären Versorgern. Im interdisziplinären und intersektoralen Austausch wird noch während des stationären Aufenthalts ein personalisierter Behandlungs- und Medikationsplan erstellt, der die persönlichen Therapieziele der Patientinnen und Patienten berücksichtigt. Die Einbindung der niedergelassenen Haus- und Fachärztinnen und -ärzte ermöglicht dabei den wertvollen Informationsaustausch über die Krankheitshistorie und reduziert Brüche in der Versorgung. 

Nach der Klinikentlassung begleiten die Fallmanagerinnen und Fallmanager ihre Patientinnen und Patienten für sechs Wochen engmaschig. Sie besuchen sie in dieser Zeit zweimal im häuslichen Umfeld, kontrollieren die Vitalparameter in regelmäßigen Abständen telemedizinisch über die einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (e-ePA) und sprechen mindestens wöchentlich mit Patientinnen und Patienten über ihr Befinden. Patientinnen und Patienten erfassen ihre Vitalparameter und ihr subjektives Befinden über ein standardisiertes Gesundheitstagebuch eigenständig mithilfe einer Webanwendung, dem „Smarten Assistenten“. Dieser erinnert sie darüber hinaus an die Einnahme ihrer Medikamente und unterstützt mit individuell zusammengestellten Physiotherapie-Videos. Die Fallmanagerinnen und Fallmanager senden einen wöchentlichen Bericht der Vitalparameter und des subjektiven Gesundheitszustands der Patientinnen und Patienten an die primär behandelnden niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte. Bei auffälligen Veränderungen, die zeitnahen Handlungsbedarf erfordern, können interdisziplinäre Fallkonferenzen mit den ambulanten und stationären Versorgern einberufen werden. So können gezielte Anpassungen des Behandlungs- und Therapieplans vorgenommen werden. Die Gesamtheit dieser Maßnahmen und die intersektorale, interdisziplinäre Teamleistung sollen einer ungeplanten Rehospitalisierung entgegenwirken. 

Projektlaufzeit
Die Projektförderung läuft von 2022 bis 2026. Im September 2023 startet die zweijährige Interventionsphase. Die Evaluation soll bis Ende 2026 abgeschlossen sein. 

Studienzentren
•    Uniklinik Köln (Konsortialführung)
•    Klinikum Dortmund
•    Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup
•    St. Franziskus-Hospital Münster
•    Uniklinik RWTH Aachen
•    Universitätsklinikum Marien Hospital Herne (RUB)

Konsortial- und Kooperationspartner
BARMER, BIG direkt gesund, Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management e. V., figus GmbH Priv. Forschungsinstitut für Gesundheits- und Systemgestaltung, Gesundheitsnetz Köln-Süd e. V., ilvi GmbH, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V., Medis Münster GbR, RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH, TAKEPART Media + Science GmbH, Techniker Krankenkasse, Universität Witten/Herdecke 

Weitere Informationen unter www.elipfad.de